医疗损害责任纠纷案民事判决书

***、***、***、***与深圳**医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

深圳市中级人民法院

民事判决书(文中人物均为化名)

(2014)深中法民终字第2079号

上诉人(原审原告)***，男，系受害人何二妹丈夫。

上诉人(原审原告)***，男，系受害人何二妹父亲。

上诉人(原审原告)***，女，系受害人何二妹母亲。

上诉人(原审原告)***，男，系受害人何二妹儿子。

共同委托代理人黄建球，广东洛亚律师事务所律师。

共同委托代理人冯嘉文，广东洛亚律师事务所律师。

上诉人(原审被告)深圳**医院。

法定代表人陈京营，董事长。

委托代理人戴伟敏，广东晟典律师事务所律师。

上诉人***、***、***、***(以下简称***等四人)与上诉人深圳**医院(以下简称**医院)因医疗损害责任纠纷一案，均不服深圳市宝安区人民法院(2013)深宝法公民初字第63号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

原审法院查明，何二妹于2012年1月16日在被告处待产。当天下午16时30分临产，18时45分分娩出一男婴(即原告***)，产后阴道出血。22时30分行子宫全切术，术后仍处于昏迷状态。于2012年1月17日9时10分经抢救无效后宣布死亡。经中山大学法医鉴定中心鉴定并作出何二妹符合因产后子宫收缩乏力、失血性休克而死亡的鉴定结论。

原告的诉讼请求为：一、判令被告支付原告损失共计988852.67元，其中包括：1、医疗费2164.2元;2、丧葬费39867元;3、死亡赔偿金730100.8元;4、被扶养人生活费216720.67元。二、判令被告支付原告精神损害抚慰金144480.18元。三、判令被告承担本案诉讼费。

原审法院认为，本案的争议焦点在于：一、被告在对何二妹的诊治过程中是否存在过错的问题;二、如存在过错，其过错与何二妹的损害后果是否存在因果关系及过错参与度的问题。针对上述争议，原审法院依当事人申请，委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。2013年7月19日，广东南天司法鉴定所作出被告在何二妹的诊治过程中存在过错，其过错与何二妹死亡的损害后果之间存在直接因果关系，属主要因素，过错比例为61%-80%。被告对上述鉴定结论不予认可，认为何二妹在诊治过程中刻意隐瞒既往生产史，以及由于家属拒绝签字而延误手术的原因而并非被告的过错导致，并向原审法院提交重新鉴定申请书。原审法院就被告上述意见去函广东南天司法鉴定所，其复函称鉴定结论系由法院提供的经当事人质证认可的病历资料基础上完成的，从病历中看不到被告抗辩所称的事实。

依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，原审法院就现有的证据材料及结合案情分析如下：1、被告是否存在未尽到告知义务、注意义务和预见义务。孕妇何二妹有既往生产史，有两胎围产儿死亡史，属“高危妊娠”。现有证据无法证实被告在对何二妹诊疗前有尽到建议其到上级医院分娩的义务。亦没有证据证实何二妹就诊时有向医院告知其有既往生产史的情况。但被告方在观察产程时对何二妹因急产导致的并发症估计不足，未尽到注意义务和预见义务。2、在产后发生产后出血，及导致失血性休克时，被告是否存在抢救治疗不力。从病历记录可知，何二妹产后出血量多而急，血容量急剧下降而发生低血容量休克，被告在休克早期未积极予抗休克治疗，未及时输血液制品补充血容量，导致休克迅速发展;并且没有在各种止血措施无效的情况下及时采取子宫切除术，错失最佳抢救时机，明显存在过错。虽然被告主张因家属拒绝签字同意行子宫切除术，导致错失抢救时机，但被告未能就此完成举证责任，应承担举证不能的不利后果。且依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”的规定，假使在亲属未能签字同意的情况下，被告方某甲及时采取有效的抢救措施。综上，原审法院认定被告在对何二妹的诊疗过程中存在过错，且该过错与何二妹的损害后果存在因果关系。参考广东南天司法鉴定所对过错比例的鉴定结论，以及考虑到受害人何二妹在就医时，未能如实、清楚地告知医院方某乙既往生产史，故原审法院对被告过错比例酌定为61%。

对于原告主张的各项费用：

关于医疗费及被告垫付的问题。原告产生的医疗费共计38496.23元，其中自付364.2元，未缴医疗费38132.03元。原告提交押金单1800元，但未有发票及收款收据佐证，原审法院对此不予采信。另，被告垫付原告5000元。

关于丧葬费的问题。依据规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告诉求丧葬费为39867元符合法律规定，原审法院予以支持。

关于死亡赔偿金的问题。受害人何二妹为农业户籍，原告为证明何二妹在深圳居住满一年以上且有固定收入来源的事实，主张按城镇标准计算损失提交以下证据：1、居住证，签发日期为2010年10月28日;2、社会保障卡;3、2010年8月至2011年12月份的社会参保证明;4、2010年8月份至2012年1月份的银行转账记录。结合上述证据，可以形成一条有效的证据链，足以证实何二妹在深圳居住满一年以上且有固定收入来源的事实，故原审法院对原告主张死亡赔偿金按城镇标准计算的诉求，予以支持，即死亡赔偿金应计为730100.8元(36505.04元/年20年)。

关于被扶养人生活费的问题。结合原告提交的出生医学证明、户口本，可确认原告有被扶养人：儿子***(2012年1月出生，还需抚养18年)由两人共同扶养。受害人何二妹经常居住地为城镇，故其被扶养人生活费可按城镇标准予以计算。即被扶养人生活费计为216720.27元(24080.03元/年18年2人)。

关于精神损害抚慰金的问题。原告未能举证证实其诉求的精神损害抚慰金的计算标准，故原审法院对其主张的计算标准不予支持，原审法院酌定精神损害抚慰金为100000元。

综上，各项费用合计为1125184.3元。由被告承担过错责任61%即686362.42元(1125184.361%)，扣除被告借给原告的5000元及原告未缴的医疗费38132.03元，即被告实际应赔偿原告643230.39元(686362.42-5000-38132.03)。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告于判决生效之日起三日内赔偿四原告643230.39元;二、驳回四原告的其他诉讼请求。以上判项如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费15000元，由原告承担6487元，被告承担8513元，上述款额原告已预交，被告在给付上述赔偿款项时应将此款迳付原告。

一审宣判后，上诉人***等四人不服上述判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审判决;二、判令由被上诉人承担过错责任80%即赔偿上诉人的损失906666.28元(1133332.85元80%);三、判令被上诉人按照过错责任80%承担本案的鉴定费7200元(9000元80%);四、判令被上诉人承担本案一审、二审的全部诉讼费用。事实与理由：一、原审判决认定缺乏事实和法律依据，认定被上诉人的过错比例61%，明显对上诉人不公平。1、首先，何二妹在就诊时已向医院告知其有既往生产史的情况，有入院记录足以证明。入院证明显示，何二妹已明确说明，“此次是第3胎，前2胎均是足月顺产，且都是死亡，死亡原因不详。”原审法院认定“亦没有证据证实何二妹就诊时有向医院告知其有既往生产史的情况”完全与事实和证据不符，原审法院是对上诉人提交的证据置之不理。试问，如果在入院记录中的情况，都不能说明何二妹已如实、清楚地告知医方某乙既往生产史，怎么才能证明何二妹已经说明呢?其次，在最后一次庭审上，双方当事人已确认，受害人何二妹曾在被上诉人医院做过产检。而作为一个怀孕第三次，且前2胎都是足月顺产的妇女在肚皮上会留下明显清楚的孕皱纹，而且这些孕皱纹很难消除。相信任何一个医生在产检时都可以看出何二妹的孕皱纹，从而得知何二妹曾经怀孕。很明显，医方在产检时就知道受害人何二妹的既往生产史，不存在何二妹隐瞒既往生产史的事实。2、根据广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见书，“深圳**医院在何二妹的诊治过程中存在过错，其过错与何二妹死亡的损害后果之间存在直接因果关系，属主要因素，过错比例为61-80%。”司法鉴定结论认定的过错比例为61-80%，此次鉴定是在法院提供经双方质证认可的病历基础上完成的，而按照病历的记载，认定的过错比例是已将何二妹的既往生产史都考虑进去(详见司法鉴定意见书的分析说明部分)。而原审法院对过错比例的认定，再次以何二妹的既往史为由将比例按照最低的比例61%认定，是对上诉人明显的不公平。为什么被上诉人在无法证实在对何二妹诊疗前有尽到建议其到上级医院分娩，同样的情况，不能考虑医方的重大不足，酌情认定比例80%吗?而非要以作为弱势群体的上诉人存在不足将比例认定到最低?上诉人恳请法院公平合理的认定过错比例，由被告承担过错责任的80%，以维护上诉人的利益。

二、关于本案中医疗费的认定缺乏事实依据，上诉人提交的押金单1800元应予以认定。1、上诉人主张的医疗费均以实际发生的医疗费单据计算。上诉人所提交的押金单1800元，盖有被上诉人“**医院的住院收费章”，足以证明上诉人向被上诉人支付了押金。一般情况，如上诉人和被上诉人对该金额已进行结算，被上诉人应收回押金单，可见，双方并没进行结算，被上诉人并没出具发票，更没可能应由上诉人提供发票和收款收据进行佐证。上诉人认为，该押金单实际发生，应予以支持。2、首先，被上诉人称上诉人未缴医疗费38132.03元，上诉人对此不予认可。被上诉人作为医方对受害人何二妹进行何种药物治疗、手术的费用多少等，上诉人都无法进行查证确认。被上诉人更无法提供受害人何二妹住院期间的收费清单供双方进行核对。而是，任凭医方说多少算多少，这对上诉人是不公平的。而一般顺产的收费大概是3000至4000元，被上诉人称受害人的医疗费为3万多，费用较高，是非合理的收费，有可能存在医方过度治疗。退一步来说，若医疗费实际需要3万多元，医方有可能不让上诉人多预交些押金吗?一般的医院为了避免收不到费用都是先让患者多预交费用。其次，若如一审判决称，上诉人的押金单没有发票和收款收据佐证，被上诉人所说已垫付的费用是否存相关证据证明?上诉人请求二审法院对医疗费用重新进行核对，并且判决由被上诉人按过错责任80%支付医疗费用。

三、原审法院对精神损害抚恤金的认定错误。原审法院认定“原告未能举证证实其诉求的精神损害抚慰金的计算标准，故本院对其主张的计算标准不予以支持。”该认定缺乏法律依据。根据《医疗事故处理条例》第五十条“医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：(十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。”因此，上诉人主张的计算方式应按照医疗事故发生地居民年平均生活费+年限(死亡最长不超过6年)。24080.036=144480.18元。请求二审法院判决被上诉人向上诉人支付精神抚恤金144480.18元。

四、原审判决中漏判了鉴定费的问题。庭审中，上诉人向法院申请了医疗损害责任鉴定。原审法院依当事人申请，委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。2013年7月23日，上诉人向广东南天司法鉴定所已预交鉴定费9000元。原审判决中，对此鉴定费并没有作出认定。上诉人请求二审法院对鉴定费用进行处理。

五、案件经多次审理和鉴定机构的鉴定，相信对被上诉人**医院在何二妹的诊疗过程中存在过错的事实确切无误。作为弱势群体的患者，在医疗事故纠纷中，因为缺乏专业的知识和背景，根本无法获取对患者有利的材料。在举证责任分配时，如加重上诉人的举证责任是对上诉人的不公平。最后，本案致初出生的上诉人痛失母亲，给受害人家庭造成极大的精神痛苦，上诉人请求二审法院在本案事实清楚，证据充分的前提下，作出一个公平合理的判决。

上诉人**医院亦不服上述判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审判决第一项，依法予以改判;二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定部分事实不清。(一)一审判决关于“现有证据无法证实被告(即上诉人)在对何二妹诊疗前有尽到建议其到上级医院分娩的义务”、“被告方在观察产程时对何二妹因急产导致的并发症估计不足，未尽到注意义务和预见义务”的认定与事实严重不符。2012年1月16日的《深圳**医院病情告知、知情同意书》(下称《同意书》”)明确记载“尚需进一步进行：建议转上级医院待产;特殊情况：围产儿死亡史巨大儿?轻度贫血。可能出现的情况：1、肩难产，骨折，新生儿肩丛神经损伤。2、死亡。3、新生儿死亡，产时产后大出血随时有生命危险”。***及何某甲在该《同意书》签字明确“要求在**医院分娩，不转院”，该证据足以说明上诉人在对何二妹诊疗前有建议其到上级医院分娩，全面预测了何二妹因分娩可能导致的各种并发症，并将情况详细告知何二妹丈夫及其亲属，一审法院完全忽略该份证据，做出以上错误认定。(二)一审判决关于“被告在休克早期未积极予抗休克治疗，未及时输血液制品补充血容量，并且没有在各种止血措施无效的情况下及时采取子宫切除术，错失最佳抢救时机，明显存在过错。”的认定属于认定事实不清。事实上，在诊治过程中，上诉人在院长的指挥下组织了全院抢救，及时采取了补液、输血、输血浆等抢救措施。为救治受害人何二妹，上诉人还请来了光明人民医院、市二院的专家现场指导手术，整个抢救过程，全体医护人员及院领导争分夺秒、尽职尽责，丝毫不存在救治不力的情形(具体抢救过程参见《孕产妇何二妹产后大出血死亡处理情况》)。(三)上诉人在一审后新发现的《深圳市母子保健手册》可以证明：何二妹在首次诊疗前隐瞒了其既往生产史，并拒绝进行部分孕检项目检查，何二妹的隐瞒行为与本案医疗损害结果的发生存在因果关系。根据上诉人在一审后新发现的证据《深圳市母子保健手册》，该手册“孕期初次产前检查记录”显示，何二妹自述“孕次1产次o”，否认了“新生儿死亡”等孕产史，且何二妹本人签字确认拒绝进行妇科检查、化验检查、辅助检查等孕检项目。事实上，何二妹此次是“孕次3产次2”，前两胎均是足月顺产，且新生儿都死亡，有两胎围产儿死亡史，属“高危妊娠”，何二妹的刻意隐瞒行为存在过错。

二、一审判决计算被扶养人生活费时适用法律错误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释(2003)20号)第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;结合《深圳市中级人民法院关于交通事故损害赔偿案件的处理意见》第七条第(三)款第8项“计算被抚养人生活费，依被抚养人身份状况，适用城镇居民或农村居民标准”的相关规定，上诉人认为，本案被扶养人的生活费应当按照农村居民人均年生活消费支出标准计算。一审法院按照城镇标准计算被扶养人生活费，属适用法律错误。

三、上诉人对广东南天司法鉴定所的鉴定结论提出异议并申请重新鉴定，一审法院未组织重新鉴定，属程序违法。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》(粤高法发(2011)56号)第七条规定，鉴定材料应当包括医患双方的书面陈述材料。但是广东南天司法鉴定所做该案的鉴定时，没有通知上诉人，属于鉴定程序严重违法。上诉人一审中提供的“同意书”及现补充提供的《深圳市母子保健手册》足以证明南天司法鉴定所的鉴定结论中认为上诉人存在的第一点过错和不足是明显错误的。在对患者何二妹的诊疗过程中，上诉人及时电话请示市二院产科主任赵医师指导抢救，并遵其指示必要时切除子宫，在手术过程中请了上级医院即光明人民医院产科杨主任现场指导手术及抢救，南天司法鉴定所鉴定结论中认为上诉人存在的第二点过错和不足明显与事实不符。南天鉴定结论中认为的上诉人存在的第三点过错和不足也同样属于依据不足(具体理由详见上诉人一审中提交的“重新鉴定申请书”)。南天司法鉴定所做出的鉴定报告程序严重违法、依据不足、结论错误，不能作为定案依据，一审判决不应采纳该鉴定报告。但一审法院既没有组织重新鉴定，也没有通知鉴定机构出庭接受质询，属审判程序严重违法。

针对***等四人的上诉，**医院答辩称：1、南天司法鉴定所的鉴定结论存在认定事实不清，并且鉴定程序违法等客观问题，不能作为本案的证据采用。南天司法鉴定所鉴定程序违法体现在：根据相关法律规定，司法鉴定所进行鉴定过程中应该通知双方当事人，鉴定资料应该包括双方当事人的书面陈述资料。南天鉴定所接受宝安法院委托后根本没有通知**医院，从客观上剥夺了**医院提出答辩提供相应证据的权利，其在出具结论认为**医院存在过错的三个方面也明显和事实不相符，南天鉴定所认为**医院应该承担的过错和不足第一点认为医方应该在孕妇首次就诊时充分了解孕妇的情况等，认为我们医院没有尽到告知义务存在不足，这一点和事实不相符。患者何二妹在2011年7月24日在**医院第一次进行怀孕检查的时候告诉**医院她属于第一次怀孕，还没有生过小孩，等到何二妹在2012年1月16日在**医院待产的时候告知**医院是第三次怀孕，前面生过两个小孩，但前面两个小孩是顺产死亡，**医院在了解该事实后，由何二妹自己签署的知情同意书上可知我们明确告知了何二妹可能出现几种存在的病情情况，且已经告知何二妹要求她到上级医院生产，因为当时何二妹已经处于待产状态，何二妹及其丈夫***在该同意书上强烈要求在**医院分娩，不转院。这几个证据可以证明南天司法鉴定所认为我们院方存在未尽到告知义务的不足和事实不符，我们在分娩前已经明确告知她到上级医院分娩的情况。南天司法鉴定所认为我们医院存在第二点不足是生产过程中没有及时请上级医院进抢救等不足，其实在何二妹生产的过程中我们及时申请了我们上级医院即光明人民医院产科杨主任在现场指导，在手术过程中也和市二医院的产科主任保持电话联系，并及时会诊，因此南天鉴定所的第二点不足也是不属实的，南天鉴定所还认为在何二妹生产过程中医方抢救治疗不力，一审法院也认为在何二妹休克过程中未及时输血补充血容量是不属实的。在何二妹整个生产过程中我们在院长的指挥下进行抢救，到当天晚上9：50分医院已经为何二妹输血5200毫升，在子宫切除术的过程中又输血1200毫升，两次输血已经达到6400毫升，达到将一个人的血更换两次。我们怀疑何二妹是因为羊水栓塞引起死亡，虽然医科大学的鉴定认为何二妹是子宫收缩乏力，医方认为该事故的发生并非是由医方的主要过错造成的，南天司法鉴定所的鉴定结论存在不足，同时根据广东省高院关于委托医疗损害鉴定若干意见第十八条规定，南天司法鉴定所的鉴定结论在形式上也存在不足，该规定明确要求司法鉴定机构出具的医疗损害鉴定书应当有鉴定人员的职称或执业证书复印件，但南天司法鉴定所的鉴定结论上并没有这些证书，我们不知道这些鉴定人员是否具备鉴定资质。2、关于***等4人提出的第二项请求我方认为是没有法律依据的。3、关于鉴定费的问题，我们请求法院根据法律规定和实际情况酌情处理。

针对**医院的上诉，上诉人***等四人答辩称：一、关于**医院提出的鉴定程序问题，我们认为南天司法鉴定所的鉴定结论是已经充分考虑到了双方在本案中的地位作用以及医疗过程发生的具体事由，以及根据双方在开庭时质证的证据，在这样的基础上作出的鉴定。在一审中**医院对鉴定的结论提出了质疑以及要求重新鉴定，南天司法鉴定所对**医院的质疑以及要求重新鉴定的事宜进行了处理，根据相关的法律规定，**医院关于要求重新鉴定或者说否认南天司法鉴定所鉴定结论的理由不符合最高院民事诉讼证据规定第二十七条四种情形中的任何一种，因此**医院关于对南天司法鉴定所鉴定结论的质疑我方认为是没有法律和事实依据的。二、关于**医院提到的死者有没有如实告知孕三产二的记录，我们在一审时也说了在入院记录上非常清晰的记录了孕三产二的事实。我们在一审也强调了任何一个女性如果曾经有生过两个小孩，都会留下难以去除的妊娠纹，死者前面两胎都是足月生产，只是生产后夭折，**医院也确认死者之前的产检是在他们医院进行的，任何一个有常识的医生都可以通过表面的特征对死者是否有生产史进行清楚的判断，对死者讲没有可能隐瞒有生过小孩的事实，而且也没有必要去进行隐瞒，**医院在上诉的时候提交的母子保健手册，在一审的时候我们也提到这份手册不知道什么原因在出事后被**医院强行拿走，但**医院在一审的时候拒不承认有这样的保健手册，而是在二审时拿出，里面所记载的内容跟我们所知道的内容是不一致的，所以我们对**医院在二审提交的母子保健手册认为过了证据的提交时间，**医院也无法对这份证据来源的合法性作出说明，而且这份手册里面记载的内容也与事实不符，不能作为**医院免责或在一定程度上免责的依据。三、**医院在死者入院之后手术前诱骗死者家属签名同意，表明同意不转院，这样的安排明显是医院例行程序或推卸责任的做法。实际上死者一直在**医院产检，**医院的医生明确告诉死者以及家属说可以在他们医院生产。死者是在生小孩的当天中午12点左右入住**医院，如果**医院认为自己不具备接待能力或者说判断死者在他们医院可能会有生命危险，应该马上及时建议家属或死者转上级医院，甚至可以拒绝接收，因为死者并不是急诊，死者从入院到生产过了5个小时，因此并不是急诊，家属完全有充分的时间转上级医院。对于家属来说已经有两次小孩夭折的情况，如果有需要家属会毫不犹豫的转到上级医院进行生产。因此关于是否有履行充分的告知义务，无论是从事实还是情理上讲**医院的理由均不成立。四、关于**医院是否及时履行了抢救义务的问题，在南天司法鉴定所鉴定结论里面的分析说明很清楚的说到“产后24小时内的出血量超过500毫升属于严重的并发症，如果不及时采取措施，随时会发生急性的肾功能衰竭…甚至死亡”死者在当天晚7点多的出血量已经达到1000毫升，医院在8点10分才有一个主任到场处理，到10点30分左右才采取措施对死者进行急救，从7点到10点30分的三个半小时医院错过了采取所有必要措施的时间，根据南天司法鉴定所的分析以及我们在事后都是向有关专家医生征询意见，就本次事故而言，**医院在晚上10点30分采取切除子宫的急救措施没有任何意义，因为在当时死者已经处于多功能器官衰竭，出血量达到3500-4000毫升的程度，处于深度昏迷的状况。南天司法鉴定所的鉴定结论以及过往的案例都是在第一时间采取急救措施，就本案讲产妇5-6点生完小孩到7点出血1000毫升，到10点30分采取急救措施，中间跨度3-4小时，这里可以看出医院没有尽到抢救及时的义务。

经本院二审审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。

另查明，本院二审调查时，***等四人提供了网上打印资料，用于证明女性生产后会有留下妊娠纹，**医院认为从产妇的外部特征即能够看出该产妇生过几个小孩的说法和事实不符，并非每个生过孩子的妇女均会留下妊娠纹，这没有依据和医学常识予以支持。**医院提供了一份何二妹的母子保健手册，***等四人对母子保健手册不予确认。

一审中，***等四人申请进行医疗损害鉴定，双方当事人选定的鉴定机构不一致，**医院建议可以提交给广东南天司法鉴定所进行鉴定，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。广东南天司法鉴定所出具司法鉴定意见认为：**医院在何二妹的诊治过程中存在过错，其过错与何二妹死亡的损害后果之间存在直接因果关系，属主要责任，过错比例为61-80%。***预交了此次鉴定费9000元。

**医院提交的在院病人费用明细清单显示何二妹尚未支付住院费用合计37394.03元。

***等四人诉请的医疗费2164.2元包含了1800元住院押金，**医院认可1800元押金单的真实性，对于***等四人主张的医疗费金额并无异议。

在一份**医院提供的《病情告知、知情同意书》中，情况告知处的“尚需进一步进行：”有手写“建议转上级医院待产”的内容，病人/亲属签名处有何二妹和***的签名，***称何二妹的签名不是何二妹本人签的，***的签名是在切除子宫手术之前让其签名的，何二妹的妹妹何某甲在手写内容“要求在**医院分娩、不转院”处签名。

**医院提供的何二妹住院病历资料显示：何二妹于2012年1月16日12时40分入住**医院产科待产，于18时45分顺产一活男婴(即***)，50分胎盘娩出后阴道大量血液涌出达500ml，**医院产房医师作相应处理，同时电话请示刘某主治医师现场指导处理，刘某主治医师于17时05分到达现场，此时阴道流血量达1000ml，作相应处理，19时40分时产妇阴道流血再次增多，约500ml，血液不凝，患者烦躁，电话请示王某主任到场抢救，王某副主任医师科主任于20时10分到达产房，患者烦躁不安，阴道有暗红色不凝血持续流出，经处理后仍流血不止、不凝，20时50分时阴道流血总量达3000ml，凝血四项测不出，告病危，电话请示市二医院产科赵某主任，赵主任电话指导诊治(立即积极抗休克、输血、输冷沉淀、输凝血因子改善凝血机制，必要时切除子宫，就地抢救)，经抢救患者病情继续恶化，21时50分患者神志模糊，血压测不到，阴道仍持续流出不凝血，于21时55分共计达3500ml，患者脑、心、肺功能受损，肾功能衰竭，电话请示市二医院赵主任，指示就地即行子宫切除术，22时28分行子宫全切术，23时50分术毕，患者处于深度昏迷状态，术后监护，1月17日8时20分患者心跳骤停，血压为零，呼吸停止，9时10分经抢救无效宣布临床死亡。

本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。二审争议的焦点有二：一是**医院是否应对何二妹的死亡承担医疗损害责任，二是原审法院认定的赔偿金额是否有误。

对于争议焦点一，**医院主张何二妹在首次产检时隐瞒既往孕产史，其隐瞒行为与本案医疗损害结果的发生存在因果关系，对此本院认为，何二妹在入院待产时已告知**医院其既往孕产及此前所生小孩均死亡的情况，何二妹在产检建册时是否隐瞒既往孕产史，与本案医疗损害结果的发生并不存在直接因果关系。

***等四人对于广东南天司法鉴定所作出的医疗损害鉴定意见并未提出异议，**医院在一审中对鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，主要认为：1、原审法院委托鉴定的程序不符合相关规定;2、鉴定意见对事实的描述与真实情况不符，导致鉴定结论错误。原审法院针对**医院提出的异议发函于广东南天司法鉴定所，该所针对前述异议亦进行了回复。针对**医院对鉴定意见提出的异议，本院认为，原审法院委托广东南天司法鉴定所进行鉴定前征询了双方当事人对鉴定机构的选定意见，广东南天司法鉴定所及鉴定人员具备相应的鉴定资质，委托程序并无违法之处。对于**医院提出的广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见依据不足的问题，该鉴定意见系由具备相应鉴定资质的鉴定机构作出，提供鉴定的住院病历资料均来源于**医院，且经双方当事人质证，病历资料包含了**医院详细记录的何二妹入院记录、分娩记录、产后抢救记录及**医院医护人员在何二妹死亡后的死亡病历讨论记录等材料，鉴定意见中详细列明了病历资料内容、载明得出鉴定结论的分析说明全过程及理由，因此**医院提出该鉴定结论依据不足的主张本院不予采信。综上，**医院提出的异议不能成立，广东南天司法鉴定所作为有鉴定资质的鉴定机构，其作出的鉴定意见鉴定依据明确，程序合法，本院依法予以采信。**医院申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。

根据**医院产科入院记录记载的情况，何二妹入院时存在轻度贫血、乙肝病毒携带者、妊娠期高血压、有既往生产史且此前所生2个小孩均死亡等情况，属高危妊娠产妇，**医院理应引起足够重视，详尽了解患者病情，尽早与患者及家属进行沟通，结合何二妹的高危妊娠情况及自身医疗条件充分告知患者及家属分娩可能出现的严重情况，在何二妹入院时尽量建议其转上级医院待产。基于何二妹的高危妊娠情况，**医院在何二妹分娩时未能充分估计预见产后可能发生的严重后果，及时安排上级医师做好抢救准备。在观察何二妹产后出血量多且急后，未能在休克早期予以积极抗休克治疗，致休克迅速发展，患者出现多脏器功能衰竭，在产后初期大出血三个半小时后才行子宫切除术切除子宫以达彻底止血，**医院抗休克治疗不力，未能及时果断采取子宫切除术，错失了最佳抢救时机，存在过错。基于目前的医疗科学发展水平的局限性，产妇分娩具有一定的风险性，产后有可能突发产后大出血的严重情况，何二妹属高危妊娠产妇，其理应知悉自身身体状况及既往孕产史，应积极选择到上级医院待产，以尽可能降低生产风险。产后出血的病因存在几个因素，何二妹系因产后子宫收缩乏力、失血性休克而死亡，本案并无证据显示系**医院的诊疗行为不当引发何二妹产后大出血，何二妹产后大出血存在子宫收缩乏力、凝血功能障碍的自身身体方面的因素。综合本案具体情况并结合鉴定意见，原审法院酌定由**医院承担61%的损害赔偿责任，责任比例并无不当，本院予以维持。

对于争议焦点二，赔偿金额的认定问题。1、医疗费，***等四人诉请的医疗费2164.2元包含了1800元住院押金，**医院对于***等四人主张的医疗费金额并无异议，原审法院未予计算1800元住院押金有误，本院予以纠正。***等四人虽对**医院主张的未缴医疗费提出质疑，但并未明确指出**医院提交的费用清单中哪些项目属不合理的治疗支出或与何二妹住院期间的治疗无关，亦未能提供相反的证据予以反驳，故本院对于**医院提交的费用明细清单予以采信，认定未缴医疗费金额为37394.03元，原审法院认定的金额有误，本院予以纠正。2、丧葬费39867元、死亡赔偿金730100.8元，双方均未提出异议，本院予以确认。3、被扶养人生活费，被扶养人为何二妹的儿子***，因受害人何二妹在深圳居住满一年以上，其经常居住地在城镇，原审法院按照城镇居民标准计算被扶养人生活费为216720.27元，并无不当，本院予以确认。4、精神损害抚慰金，原审法院考虑到受害人何二妹死亡对于其亲属***等四人造成了精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为100000元，金额合理，本院予以确认。最高人民法院《关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》因与侵权责任法等法律规定相冲突而被最高人民法院2013年公布《关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件(第十批)的决定》废止，***等四人主张根据《医疗事故处理条例》第五十条的规定计算精神损害抚慰金缺乏依据，本院不予支持。5、鉴定费9000元，属***等四人为确定本案责任情况而实际支出的费用，原审法院未予处理不当，本院予以纠正。综上，***等四人的损失金额合计1097852.27元(2164.2元+39867元+730100.8元+216720.27元+100000元+9000元)，由**医院承担61%即669689.88元(1097852.27元61%)，扣除**医院借给***等四人的5000元及***等四人应承担的未缴医疗费14583.67元(37394.03元39%)，**医院实际应赔偿***等四人650106.21元(669689.88元-5000元-14583.67元)。

综上，原审判决认定事实部分不清，实体处理部分有误。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：

一、撤销深圳市宝安区人民法院(2013)深宝法公民初字第63号民事判决第二项;

二、变更深圳市宝安区人民法院(2013)深宝法公民初字第63号民事判决第一项为：上诉人深圳**医院于本判决生效之日起三日内赔偿上诉人***等四人650106.21元;

三、驳回上诉人***等四人的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费15000元，由***等四人负担5145元，由**医院负担9855元;二审案件受理费15000元，由***等四人负担5145元，由**医院负担9855元。

本判决为终审判决。

审判长 唐国林

代理审判员 伍芹

代理审判员 刘燕

二〇一四年十一月二十六日

书记员 陈嘉