上诉人永诚财产保险股份有限公司重庆分公司（简称XXX）与被上诉XXX人身保险合同纠纷一案

重庆市第五中级人民法院

民事判决书

（2011）渝五中法民终字第XXX号

上诉人（原审被告）：XXXX有限公司重庆分公司，地址重庆市渝中区XXX

负责人：XX，总经理。

委托代理人：XX，重庆XX律师事务所律师。

委托代理人：XX，重庆XX律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：XX，男，19XX年7月29日出生，汉族，住重庆市XX

委托代理人：XX，男，19XX年1月24日出生，汉族，住重庆市南岸区XXX。

上诉人永诚财产保险股份有限公司重庆分公司（简称XXX）与被上诉XXX人身保险合同纠纷一案，重庆市南岸区人民法院于2011年4月7日作出(2010)南法民初字第XXX号民事判决，XXX对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

一审法院审理查明：2010年5月2日，XXX作为旅游团成员之一与重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司签订《国内旅游合同》，约定旅游线路为仙女山芙蓉洞二日游，旅游期间为2010年5月4日至2010年5月5日，旅游费用340元，XXX委托重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司购买人身意外伤害险。2010年5月5日上午，XXX在旅游时从马背上坠落并受伤。XXX受伤后先后在武隆县人民医院、重庆市第四人民医院（重庆市急救中心）住院治疗，其伤情经诊断为右胫腓骨远段开放粉碎性骨折。XXX共计住院52天，花去医疗费25432.91元。

2010年6月27日，XXX与骑马项目的经营者武隆县芙蓉江旅游开发有限公司达成《游客受伤补偿协议》，协议约定：XXX在武隆县人民医院、重庆市急救中心产生的检查、手术治疗费用26000元，全额由武隆县芙蓉江旅游开发有限公司支付；武隆县芙蓉江旅游开发有限公司一次性支付XXX伤残赔偿、后续医疗、护理、营养、误工等一切费用80000元。协议达成后，XXX已领取约定的补偿费用。

另查明，2009年12月1日，重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司/重庆海外旅业集团海外旅游有限公司与XXX签订《境内旅行团体人身意外伤害保险保险单》，约定被保险人为重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司/重庆海外旅业集团海外旅游有限公司组织的游客，受益人为被保险人；保障项目有意外身故、伤残及烧伤（保险金额为70000元），旅行医疗补偿（保险金额为20000元），住院津贴保障（人民币100元/天）。XXX骑马受伤后，其委托的律师曾于2010年8月26日向XXX发函要求理赔。

在审理中，原审法院先后两次要求XXX按保险合同的约定对医疗费的合理性及必要性进行审查，但XXX均以其对医疗费不承担支付责任为由而未进行审查。

XXX一审诉称：2010年5月5日，XXX在武隆县仙女山旅游骑马时，从马背上坠落受伤。先后在武隆县人民医院、重庆市急救中心治疗。共计住院52天，共花医疗费25432.91元。XXX与重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司签订旅游合同时，通过该公司购买了意外伤害险，请求判令XXX按保险合同支付医疗费25432.91元、住院津贴5200元、代理费2000元。

XXX一审答辩称：XXX未向XXX提交意外事故保险理赔所需材料，即未向被告主张赔付，直接向人民法院起诉，不符合《中华人民共和国保险法》规定的理赔程序。XXX已在第三者处获得包括医疗费在内的赔偿，而保险合同约定医疗费实行补偿原则，医疗费具有财产性质，XXX系财产保险公司，按分业经营原则，只应经营财产保险业务，因此应按财产保险合同来处理。                                                    

原审法院认为：重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司/重庆海外旅业集团海外旅游有限公司与XXX在平等、自愿的基础上签订的《境内旅行团体人身意外伤害保险保险单》，系双方真实意思表示，且经过XXX同意，合法有效，依法应受法律保护。XXX既是被保险人同时亦是受益人，其在旅行中发生骑马受伤即属保险单约定的意外事故后，有权要求XXX在保险单约定的责任范围内支付相应的保险金。XXX认为XXX未向其要求理赔，不应直接向法院起诉。我国法律并未明确规定理赔系提起诉讼的必经前置程序，且本案中XXX委托的律师曾经发函要求XXX理赔，因此XXX的辩解意见不能成立。XXX认为医疗费具有财产性质，XXX已在第三者处获得包括医疗费在内的赔偿，而保险合同约定医疗费实行补偿原则，且XXX系财产保险公司，不经营人身保险业务，因此不应再支付医疗费的保险金。但基于以下理由，作为被保险人和受益人的XXX，虽然他在第三者处获得医疗费赔偿，并不妨碍其依保险合同约定向XXX主张医疗补偿保险金：其一，保险单明确表明属人身保险合同；其二，医疗费系因人身伤害引起，不属直接意义上的财产；其三、保险单并未明确约定如被保险人在第三者处获得医疗赔偿就免除XXX的支付责任；其四，XXX虽然系财产保险公司，但其经国务院保险监督管理机构批准，可经营意外伤害保险业务。

XXX主张旅行医疗补偿20000元。因他的医疗费为25432.91元，且XXX先后两次拒绝按保险合同约定审查医疗费的合理性和必要性，XXX主张的医疗补偿未超过实际医疗费用，原审法院予以支持。

XXX主张住院津贴保障5200元。因XXX住院52天，按保险合同约定住院津贴保障为100元/天，他主张的住院津贴保障未超过合同约定，原审法院予以支持。

XXX主张律师代理费2000元。因保险单未明确约定律师费用由保险公司承担，且律师费用不属必然要产生的损失，因此原审法院不予支持。

原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第四十六条的规定，判决：一、XXX支付XXX旅行医疗补偿20000元、住院津贴保障5200元；二、驳回XXX其他诉讼请求。以上判决内容限XXX自判决生效后十日内支付。案件受理费615元，由XXX承担45元，XXX承担570元。

XXX不服该判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判该公司仅支付赔偿金5200元，驳回XXX要求其支付医疗补偿金20000元的诉讼请求。其理由为：本案保险合同约定的医疗补偿金不等同于医疗费用赔偿金。“本案所涉保险合同约定的医疗补偿金特指被保险人在其他社会福利机构或任何其他第三方，或依任何医疗保险取得补偿后，保险人仅给付剩余部分，最高给付金额以保险合同为限。”这种理解已经成为行业惯例和习惯做法。XXX已由第三方足额给予医疗赔偿，XXX不应当再支付医疗补偿金，否则将诱发被保险人道德风险。

XXX二审答辩称： XXX对《中华人民共和国保险法》理解错误，其上诉理由不成立，应当维持原判。其理由为：1、保险单明确表明属人身保险合同。2、医疗费系因人身伤害引起，不属直接意义上的财产。3、保险单并未明确约定如被保险人在第三者处获得医疗赔偿就免除XXX的支付责任。4、XXX虽然系财产保险公司，但其经国务院保险监督管理机构批准，可经营意外伤害保险业务。作为被保险人和受益人的XXX，虽然他在第三者处获得医疗费赔偿，并不妨碍其依保险合同约定向XXX主张医疗补偿保险金。

本院二审查明，双方当事人认可，争议的医疗补偿金适用《永诚财产保险股份有限公司境内旅行团体人身意外伤害保险条款》第五条第二项“医疗补偿部分”。 第二项“医疗补偿部分”第一目为，“在本保险合同的保险期间内，被保险人进行境内旅行时，因遭受意外伤害或因急性病发作，且自意外伤害事故发生或身患疾病之日起90日内，在本保险人指定或认可的医疗机构进行治疗所支出的符合保险合同签发地基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，本保险人将依照本保险合同的约定给付医疗补偿保险金，最高给付金额以医疗补偿部分的保险金额为限。”对于XXX所主张的行业惯例和习惯做法，该公司未能举证加以证明。

本院查明的其他案件事实与一审法院查明的事实相同。

本院认为，二审诉讼中，双方当事人对一审判决认定的事实无异议，争议的焦点在于XXX是否应当赔付旅行医疗补偿20000元。对于该述争议焦点本院评判如下：

XXX签发的是《境内旅行团体人身意外伤害保险保险单》，双方当事人确认适用的条款是《永诚财产保险股份有限公司境内旅行团体人身意外伤害保险条款》，因此本案保险合同属于人身保险合同，应当依照《中华人民共和国保险法》关于人身保险的规定和合同的约定处理。

《永诚财产保险股份有限公司境内旅行团体人身意外伤害保险条款》第五条第二项“医疗补偿部分”第一目为，“在本保险合同的保险期间内，被保险人进行境内旅行时，因遭受意外伤害或因急性病发作，且自意外伤害事故发生或身患疾病之日起90日内，在本保险人指定或认可的医疗机构进行治疗所支出的符合保险合同签发地基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，本保险人将依照本保险合同的约定给付医疗补偿保险金，最高给付金额以医疗补偿部分的保险金额为限。”根据该条款，医疗补偿保险金是保险事故发生后进行治疗所支出的合理且必要的医疗费用。XXX认为“本案所涉保险合同约定的医疗补偿金特指被保险人在其他社会福利机构或任何其他第三方，或依任何医疗保险取得补偿后，保险人仅给付剩余部分，最高给付金额以保险合同为限。”但该公司的主张与合同约定不符，并且未能举证证实其主张，医疗补偿保险金应当按照《永诚财产保险股份有限公司境内旅行团体人身意外伤害保险条款》第五条第二项“医疗补偿部分”的第一目认定。

XXX主张的费用是保险事故发生后进行治疗所支出的医疗费用，属于保险合同约定的赔付范围。一审诉讼中，原审法院两次要求XXX按保险合同的约定对医疗费的合理性及必要性进行审查，但XXX均以其对医疗费不承担支付责任为由而未进行审查，原审判决主张的医疗补偿20000元在实际医疗费（25432.91元）之内，本院予以确认。

XXX主张属于本案的保险事故不予赔付已经成为行业惯例和习惯做法，但未能举证加以证明，其上诉理由不应采信，该公司应依法予以赔付。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者求偿。”因此，被保险人或者受益人向第三者求偿与向保险公司索赔并不冲突，人身保险并不以填补实际损失为限，XXX应当向XXX支付约定的医疗补偿保险金20000元。

综上所述，XXX的上诉理由不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费负担维持不变，二审案件受理费300元由永诚财产保险股份有限公司重庆分公司承担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　陈秀良

代理审判员　　夏东鹏

代理审判员　　章若微

二O一一年八月二十二日

书　记　员　　刘　瑶