天安保险股份有限公司无锡市中心支公司与倪仲良人身保险合同纠纷

   上诉人（原审被告）天安保险股份有限公司无锡市中心支公司。

　　委托代理人曹禹。

　　被上诉人（原审原告）倪仲良，男。

　　委托代理人虞锦萍。

　　上诉人天安保险股份有限公司无锡市中心支公司(以下简称天安保险无锡公司)因与倪仲良人身保险合同纠纷一案，不服无锡市滨湖区人民法院(2009)锡滨民二初字第0873号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年12月25日受理后，依法组成合议庭，于2010年1月21日公开开庭审理了本案，上诉人天安保险无锡公司的委托代理人曹禹、被上诉人倪仲良的委托代理人虞锦萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原审法院经审理查明：倪仲良系无锡市港务大件起重运输有限责任公司（以下简称港务公司）员工。2005年12月30日，港务公司为倪仲良等78名员工在天安保险无锡公司投保了团体人身意外伤害保险，该保险的保险金额为每人10万元，并附加了团体意外医疗保险每人5000元和团体意外住院补贴每人5400元。保险期间自2006年1月1日零时起至2006年12月31日二十四时止。团体人身意外伤害保险条款第三条规定的保险责任中的意外残疾赔偿金为：被保险人自意外事故发生之日起180天内因同一原因导致身体残疾，且符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)所列残疾程度，保险公司按表中所列给付比例及残疾给付说明给付意外伤害残疾保险金。

　　2006年8月12日下午，倪仲良在位于无锡国电华新起重运输设备有限公司（以下简称国电公司）内的工地干活时，因起重机吊钩脱落，致使倪仲良的左前臂被砸伤。2008年12月，倪仲良就其所受伤害，以国电公司为被告，向无锡高新技术产业开发区人民法院起诉。该院在审理过程中委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所对倪仲良的伤残程度进行鉴定，该司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定倪仲良左腕关节活动严重受限，左上肢功能丧失59.75%，其伤残程度评定为九级伤残。

　　倪仲良诉至原审法院，要求平安保险无锡公司给付团体意外医疗保险金1万元、住院补贴4020元、意外伤害残疾保险金4000元，共计18020元。天安保险无锡公司辩称，对倪仲良主张的团体意外医疗保险金1万元和住院补贴4020元无异议；对倪仲良主张的意外伤害残疾保险金4000元，根据双方保险合同的约定，倪仲良所受伤害应当符合《比例表》相应的伤残等级，现倪仲良所受伤害无法在《比例表》中找到对应等级，故对倪仲良该部分主张其不予认可。

　　另查明，保险条款所附的《比例表》中，第九级伤残对应的伤残情形为：1、一拇指末节部分1/2缺失；2、一食指两节全失；3、一拇指关节功能不全；4、一足拇指末节缺失，另一足非拇指一趾缺失。就倪仲良所受伤残情况，原审法院至无锡市中西医结合医院司法鉴定所进行咨询，该司法鉴定所法医答复，倪仲良左腕关节活动严重受限，左上肢功能丧失59.75%，其严重程度要明显高于《比例表》中第九级伤残所列举的情形，与《比例表》中最为接近的是第五级第一项“上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失”。

　　上述事实，有投保单、保险条款、人身保险给付申请书、港务公司出具给天安保险无锡公司的事故证明、病历、出院记录、费用结算清单、司法鉴定意见书、原审法院调查笔录、当事人陈述等证据在卷证实。

　　原审法院认为：港务公司与天安保险无锡公司订立的团体人身意外伤害保险、附加团体意外医疗保险和团体意外住院补贴保险合法有效，相关当事人和受益人依照合同约定及法律规定享受权利、承担义务。天安保险无锡公司对倪仲良主张的团体意外医疗保险金1万元、住院补贴4020元无异议，对倪仲良的该部分主张予以确认。关于倪仲良主张的意外伤害残疾保险金，虽然倪仲良的伤残情况与《比例表》中的伤残情形不能完全对应一致，但倪仲良的伤残程度明显高于《比例表》中的第九级伤残；现在之所以不能找到对应关系，是因《比例表》所列的伤残情形范围过窄所致，如果倪仲良不能获得该部分赔偿，明显有违公平原则。自2009年10月1日起施行《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”天安保险无锡公司的相关合同条款将受益人的伤残情形限定于《比例表》，不适当的排除了受益人依法应享有的权利，在本案中，应当认定相关约定无效。现倪仲良主张按第九级伤残要求赔偿意外伤害残疾保险金4000元（10万元×4%），符合法律规定，亦不损害天安保险无锡公司的权益，应予以确认。据此，原审法院判决：天安保险无锡公司于判决生效后立即给付倪仲良团体意外医疗保险金1万元、住院补贴4020元、意外伤害残疾保险金4000元，以上三项合计为18020元。案件受理费251元，减半收取为125.5元，由天安保险无锡公司负担。

　　上诉人天安保险无锡公司不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：倪仲良提供的司法鉴定意见书未取得天安保险无锡公司的同意，鉴定程序违法。倪仲良所受伤害无法在《比例表》中找到对应等级，故其主张的意外伤害残疾保险金4000元不应得到支持。原审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，认定《比例表》中相关约定无效，明显违背双方当事人在保险条款中约定的真实意思表示。请求依法改判驳回倪仲良主张意外伤害残疾保险金4000元的诉讼请求。

　　被上诉人倪仲良答辩称，倪仲良的伤残程度远远不止司法鉴定意见书中所称的9级伤残，现倪仲良基本无法工作，请求驳回上诉，维持原判。

　　二审查明的事实与一审相同，本院予以确认。

　　二审另查明：无锡市中西医结合医院司法鉴定所系依据《人体损伤致残程度鉴定标准》评定倪仲良的伤残等级为九级。该鉴定标准对伤残等级的划分标准及对各种伤残情况的表述与保险条款所附《比例表》均不相同。

　　本院认为：港务公司与天安保险无锡公司签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效。保险条款虽约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合《比例表》所列的残疾程度，但因《比例表》所列举的残疾情况有限，而人身伤害的情况存在多样性，医务机构及医疗鉴定机构对受害人伤情所作的表述也无固定标准可循，故《比例表》并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残。港务公司与天安保险无锡公司签订保险合同的目的是为保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，且港务公司并非具有医疗专业知识的主体，故其无法预见其员工可能因所受伤害不在《比例表》列举的伤残情形之列而无法获得赔偿，因此将被保险人所受伤残情形限制在《比例表》列举情形之内并非港务公司签订合同时的真实意思表示。《比例表》仅可作为各类伤残程度与保险金给付比例之间关系的对应表，当被保险人的伤残程度达到《比例表》所列的某一程度时，适用相对应的保险金给付比例。本案中，虽倪仲良的伤残程度经鉴定确定为九级，但因鉴定机构评定伤残等级所依据的鉴定标准与《比例表》有很大的差异，且经原审法院咨询原鉴定机构，该鉴定机构答复称倪仲良的伤残程度已明显高于《比例表》所列的第九级伤残的情形。如果仅因《比例表》未列出倪仲良所受伤残的类型，而导致倪仲良无法获得保险赔偿，则明显有违公平合理原则。现倪仲良要求天安保险无锡公司按《比例表》所确定的九级伤残所对应的赔偿比例给付保险金，未损害天安保险无锡公司利益，其诉讼请求应予支持。关于天安保险无锡公司提出的司法鉴定意见书未取得其同意的上诉理由，因该鉴定系在倪仲良诉国电公司的人身损害赔偿纠纷案中由法院委托鉴定机构所作，程序合法，故该鉴定报告可作为本案的有效证据。综上，原审法院所作判决结果并无不当，可予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费50元，由天安保险无锡公司负担。

　　本判决为终审判决。

　　审  判  长  徐  冰

　　代理审判员  华  栋

　　代理审判员  牛兆祥

　　二○一○年二月二十四日

　　书记员 陆嘉琛