原告朱玉清诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司宾阳支公司人身保险合同纠纷

原告朱玉清。

委托代理人黄时韬。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司宾阳支公司。

负责人李容坤。

委托代理人吴卉。

原告朱玉清诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司宾阳支公司人身保险合同纠纷一案，本院2011年5月13日受理后，依法组成合议庭，于2011年6月29日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人黄时韬，被告的委托代理人吴卉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2010年8月19日，原告在被告处投保了团体意外伤害保险和附加意外医疗保险，其中意外伤害保险金额20000元、附加意外医疗保险金额4000元，保险期限自2010年8月25日起至2011年8月24日止。2010年8月29日，原告驾驶电动摩托车沿靖安街由老圩方向往新宾方向行驶，至宾阳县芦圩百货大楼红绿灯路口时，与王建祥驾驶由新桥方向往广场方向行驶的桂AUQ563号正三轮车发生碰撞，造成两车不同程度损坏和朱玉清受伤的交通事故。2010年8月29日，宾阳县公安局交通警察支队作了事故认定：朱玉清负主要责任、王建祥负次要责任。原告因本次交通事故受伤到宾阳县人民医院治疗了16天，到黄顺宜诊所治疗，共支付了医疗费12331.69元。原告认为自已在保险期间发生事故，被告应按保险合同向原告支付保险金，为了维护原告的合法权益，遂诉至法院，要求法院判令被告支付给原告12331.69元，本案受理费由被告负担。

原告对其陈述的事实在举证期限内向本院提供的证据有：

1、南宁市公安局交通警察支队第A201018192号交通事故责任认定书，证明原告在保险期内发生交通事故；

2、原告的病历、住院证明、医疗发票、CR诊断报告单等，证明原告因本次交通事故住院及医疗费用的支出情况；

3、人身保险保险单及《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》，证明原告在被告处投了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，其中团体人身意外伤害险保险金限额为20000元，附加意外医疗保险保险金限额为4000元；

4、广西桂司法鉴定中心[2011]法字第306号《广西桂司法鉴定中心关于朱玉清交通事故伤残程度鉴定意见书》，证明本次事故造成原告十级伤残。

被告辩称：宾阳县环境卫生管理站为原告在被告处投了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险属实，对原告提供的交通事故责任认定书、原告的病历、住院证明、医疗发票、CR诊断报告单等真实性和关联性没有异议，但对其提供的黄顺宜诊室收费收据，因不是保险合同约定可以报销的合理且必要的医疗费用不应赔偿；根据保险合同条款的约定，被保险人无有效驾证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任，原告无证驾导致交通事故不应赔偿；王建祥酒后开车，与原告发生交通事故，依道路交通事故条例76条的规定，先由王建祥在第三者责任险的范围内赔偿，不足部份由被告理赔。原告的医疗费费用9000元，保险合同条款约定，扣除100元后按80%赔付，没有超过王建祥第三者责任险的范围，且原告已得到赔偿，所以不应由被告赔偿；原告的伤残鉴定书是逾期证据不予质证；综上所述，请求法院驳回原告的诉讼请求。

被告当庭向本院提供证据有：《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》，证明依据保险条款的约定，被告对原告发生的事故免除赔偿责任。

原告对被告提供的上述证据无异议。

本院对原、被告无异议的上述证据本院予以确认并作为定案依据，对被告有异议的黄顺宜骨科诊室收费收据，因该收费收据正式发票，也不是保险合同约定的国家二级以上或保险人认可可以报销的合理且必要的医疗费用，故不能作为定案依据。原告提供广西桂司法鉴定中心[2011]法字第306号《广西桂司法鉴定中心关于朱玉清交通事故伤残程度鉴定意见书》虽为逾期证据，但其证明的事实与本案的事实相符，本院予以采信。

本案当事人争议的焦点是：一、被告对原告发生的保险事故应否免除责任？二、原告在交强险中已获赔偿，被告是否还应承担赔偿责任？

经审理查明：2010年8月19日，宾阳县环境卫生管理站为包括原告在内的125名职工，投了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，双方以被告提供格式条款形式签订了保险合同，合同约定保险期间自2010年8月25日零时起至2011年8月24日二十四时止；原告的人身意外伤害保险金额2万元、附加意外伤害医疗保险金额4000元。被保险人的残疾程度不达到七（级含七级）以上的，保险人不承担给付残疾保险金责任；被保险人酒后驾车、无有效驾证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任。保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。合同签订后，宾阳县环境卫生管理站依约交纳了保险费。2010年8月29日，原告驾驶电动摩托车沿靖安街由宾阳县老圩往新宾方向行驶，至宾阳芦圩百货大楼红绿灯路口时，与王建祥驾驶由新桥方向往广场方向行驶的桂AUQ563号正三轮车发生碰撞，造成两车不同程度损坏和原告受伤的交通事故，当日，宾阳县公安局交管理大队作了事故认定：朱玉清无证驾驶机动车，过交叉路口未按照交通信号灯通行，过错严重，作用较大，负主要责任。王建祥过错轻微，作用较小，负次要责任。事故发生后，原告到宾阳县人民医院治疗了16天，共支付医疗费9000元。2011年5月27日，经广西桂司法鉴定中心鉴定，本次事故造成原告十级伤残。原告以被告依据保险合同的约定，要求被告赔偿医疗费12331.69元，被告拒绝赔偿，原告遂于于2010年11月18日向本院提起诉讼。

本院认为：宾阳县环境卫生管理站与被告签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同没有违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方之间形成合法有效的保险合同关系，当事人都应当按照合同约定全面履行各自的义务。合同签订后，宾阳县环境卫生管理站已按照合同的约定交纳了保险费，因此，被告对作为保险人的原告发生的保险事故，应依照合同约定承担赔偿责任。关于原告意外伤害保险赔偿的请求,因原告定为十级伤残，不在《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》约定七个等级赔偿的范围，所以，本院不予支持；意外伤害医疗保险是指被保险人遭受意外伤害、需要治疗时保险人给予医疗保险金的保险，是以人的健康为保险标的的人身保险，是《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务的范围。机动车交通事故责任强制保险是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。这两个不同的保险调整两个不同的保险关系。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除责任的条款，保险人订立合同时，应在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告没有证据证明其对免责条款的内容以书面或口头形式向原告作出明确的说明，所以，该免除责任对原告不产生效力。第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，可见，我国保险法对人身保险并无重复投保的限制。被告以“原告无证、不按红绿灯的指示行驶导致交通事故，三轮车司机王建祥酒后开车为我公司的免赔范围，依道路交通事故条例76条的规定，先由王建祥在第三者责任险的范围内赔偿，不足部分由保险公司理赔”，交通事故责任认定书没有认定三轮车司机王建祥是酒后开车，也不是意外伤害医疗保险免除责任第七条（四）约定免赔原告范围，人身险不适用补偿原则，且发生事故时，电动车并不要求持证驾驶，所以，被告不予赔偿的理由不成立，本院不予支持。原告在保险期内发生意外伤害，在宾阳县人民医院住院治疗16天，支付医药费9000元，被告应按合同约定支付保险金，按《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》保险责任第四条（一）的约定计算：9000元扣除100元后的80%即7120元，因保险合同约定医疗保险最高赔偿金额为4000元，所以本院支持4000元，原告其余医疗费赔付的诉讼请求，不符合保险条款的约定，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决如下：

被告中国太平洋财产保险股份有限公司宾阳支公司应支付给原告朱玉清附加意外伤害医疗保险金4000元。

案件受理费108元，被告负担50，原告负担58元。

上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本案生效判决指定的期间履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。

如不服从判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或南宁市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于南宁市中级人民法院。同时预交上诉案件受理费108元（开户名：南宁市中级人民法院诉讼费专户，开户行：中国农业银行南宁市竹溪分理处，帐号：010201011887017），逾期不预交又不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。          

审  判  长   陈志强

审  判  员   白育琛

人民陪审员   吴柳珍

二0一一年七月十八日

书  记  员   杨振龙