中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司诉石刚定人身保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市经三路68号平安保险大厦19、20楼。

  代表人胡永智，该公司总经理。

  委托代理人柴红杰，该公司法律顾问。

  委托代理人董盈生，河南规范律师事务所律师。

    被上诉人石刚定，男，1973年1月9日出生。

  委托代理人党俊卿，河南凌峰律师事务所律师。

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安人寿保险公司）与被上诉人石刚定人身保险合同纠纷一案，石刚定于2009年12月14日起诉至济源市人民法院，请求判令：平安人寿保险公司给付其保险金40000元。原审法院于2010年3月22日作出(2009)济民二初字第719号民事判决。后平安人寿保险公司不服判决，上诉至本院。本院于2010年5月21日受理此案后，依法组成合议庭于2010年6月3日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司委托代理人柴红杰，被上诉人石刚定委托代理人党俊卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

  原审法院经审理查明：2O06年12月1日，石刚定以本人为被保险人在平安人寿保险公司投保了一份人身保险合同，投保主险为平安鸿祥两全保险(分红型，20O4)，附加险为平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险(B)，保险费每年1560元，基本保险金额40000元。保险期间及交费年限为27年，交费方式为年交。其中附加险平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险(B)条款第2条“保险责任”约定“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，按照保险金额给付‘重大疾病保险金’”；第8条“释义”对重大疾病的定义是“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术”，其中“脑中风 指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞，因此造成永久性神经系统功能障碍。永久性神经系统功能障碍指事故发生180天后脑神经科医师鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍：(1)一上肢或双上肢手腕以上部分的永久完全瘫痪；(2)一下肢或双下肢足踝以上部分的永久完全瘫痪；(3)四肢机能永久完全丧失；(4)永久完全丧失言语能力或丧失吞咽能力(必须永久使用喂饲管)；(5)植物人状态；(6)永久完全性的能力丧失，无法独立进行以下六项日常生活活动中的其中三项或三项以下：①穿衣：自己能够穿衣及脱衣；②移动：自己从一个房间到另一个房间；③行动：自己上下床或上下轮椅；④卫生：自己控制进行大小便；⑤进食：自己从已准备好的碗／碟中摄取食物放入口中；⑥洗澡：自己进行沐浴或盆浴”。另外，在“人身保险投保书”中载明“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守，其它任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。...投保人签名：石刚定；被保险人签名：石刚定”。合同签订后，石刚定按约定分期交付保险费，最后一次交付时间为2009年1月23日，交付了自2008年12月1日至2009年12月1日的保险费1560元。

  2O09年3月16日，石刚定因身体不适到济源市人民医院就诊，诊断为脑梗塞并住院治疗，因病情严重于同年3月24日出院转入解放军第九十一中心医院继续治疗，入院诊断为：1、短暂性脑缺血；2、基底动脉狭窄。后行基底动脉狭窄支架置入术进行治疗，术后石刚定病情逐渐好转，于同年4月6日出院。后因理赔问题，形成诉讼。

  原审法院认为：石刚定与平安人寿保险公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，石刚定按照合同约定交付了保险费，平安人寿保险公司即应开始承担保险责任。现石刚定在保险期间内发生了脑梗塞(短暂性脑缺血)这一疾病，但平安人寿保险公司却以石刚定所患疾病不属于双方签订保险合同第8条释义重大疾病中的“脑中风”为由予以拒赔。关于石刚定所患“脑梗塞”，按照常人的理解应属于重大疾病“脑中风”的一种，而平安人寿保险公司在保险合同第8条释义中对“脑中风”的定义必须是“造成永久性神经系统功能障碍”为后果，该定义远远小于常人所理解的“脑中风”的疾病范围，实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，那么关于合同中的限责条款，平安人寿保险公司就应当向石刚定进行特别提醒、解释，要提请投保人特别注意。庭审中，平安人寿保险公司提供“人身保险投保书”，称该投保书中有石刚定亲笔签名，能够证明在投保时业务员已向石刚定讲清了相关限责内容。原审法院认为，投保书中确有“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守”的内容，但投保书中注明的投保人阅读的所谓“产品说明书”在投保书及保险合同中均无体现，那么该产品说明书是否就是对重大疾病的释义或责任免除条款的说明无法确认；且上述文件的内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，仍是平安人寿保险公司提供的事前拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意；而且平安人寿保险公司亦无证据证明石刚定在投保书上签名时，平安人寿保险公司的业务员确实已就责任免除条款向石刚定进行了详细、特别、单一的解释和告知，使石刚定对免责或限责条款有了充分的理解。综上，本案中平安人寿保险公司无证据证明签订合同时其公司业务员已就限责条款向石刚定进行了明确地说明，故该限责条款对石刚定不产生效力，石刚定所患疾病“脑梗塞”应属于重大疾病“脑中风”的一种，平安人寿保险公司以此为由不给付石刚定重大疾病保险金依据不足。现石刚定要求平安人寿保险公司给付保险金40000元，理由正当，符合法律规定，予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条之规定，判决：平安人寿保险公司于本判决生效后十日内给付石刚定保险金40000元。案件受理费800元，减半收取400元，由平安人寿保险公司负担。

  平安人寿保险公司不服原审判决，上诉称：1、石刚定患病后经济源市人民医院诊断为“脑梗塞”，后经解放军第九十一中心医院确诊为“短暂性脑缺血和基底动脉狭窄”，原审判决认定石刚定患“脑梗塞”证据不足。解放军第九十一中心医院对石刚定的出院诊断治疗结果为“治愈”，进一步证明石刚定没有患“脑梗塞”，更不存在保险合同约定的脑中风症状。因此，应认定石刚定所患疾病不属于重疾保险责任范围；2、平安人寿保险公司已经对包含“脑中风”在内的重大疾病进行了说明，保险合同第8条“释义”本身就是对保险责任重大疾病的定义和说明。诉讼中，石刚定没有证据证明其投保时提出了对“脑中风”特别、单一的解释要求，原判决苛求平安人寿保险公司对脑中风作出特别、单一的解释，同时又指出保险合同的文件、内容繁多，明显不当。本案中，保险合同第8条“释义”对重大疾病脑中风的定义明确、详细、具体，是经过中国保监会审核备案的保险条款，石刚定亲笔签名声明“本人已认真阅读并理解所投险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守”，证明平安人寿保险公司已经对包含“脑中风”在内的重大疾病进行了说明；3、原审判决认为“保险条款中关于脑中风的约定属于限责条款”是错误的。保险合同中“脑中风”的条款属于保险合同约定的责任范围，因脑中风是非常普遍的疾病，判断脑中风是否属重大疾病只能根据脑中风的程度来认定是否属重大疾病，若只要血管中存在梗塞即可认定为重大疾病，显然与本案重大疾病保险相悖。综上所述，请求二审法院撤销原判，并依法改判驳回石刚定的诉讼请求；石刚定承担本案全部的诉讼费用。

  石刚定辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

  本院经审理查明的案件事实与原审法院认定的事实一致。

  本院认为：石刚定与平安人寿保险公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，石刚定按照合同约定交付了保险费，平安人寿保险公司即应开始承担保险责任。关于石刚定在保险期间内所患疾病是否属于保险合同中约定的重大疾病“脑中风”，按照常人的理解应属于重大疾病“脑中风”的一种，而平安人寿保险公司在保险合同第8条释义中对“脑中风”的定义必须是“造成永久性神经系统功能障碍”为后果，该定义远远小于常人所理解的“脑中风”的疾病范围，实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，双方所签保险合同是平安人寿保险公司事先拟定好的格式合同，其技术和复杂程序，不是其他非专业人士所能及时理解领会，作为提供格式合同的平安人寿保险公司应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款，特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。虽然平安人寿保险公司提供的投保书中有石刚定亲笔签名，该投保书中也有“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守”的内容，但投保书中注明的投保人阅读的所谓“产品说明书”在投保书及保险合同中均无体现，那么该产品说明书是否就是对重大疾病的释义或责任免除条款的说明无法确认。况且，上述保险合同及文件的内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，不易引起投保人注意，而平安人寿保险公司亦无证据证明石刚定在投保书上签名时，平安人寿保险公司的业务员确实已就责任免除条款向石刚定进行了详细、特别、单一的解释和告知，使石刚定对免责或限责条款有了充分的理解，故该限责条款对石刚定不产生效力。平安人寿保险公司的上诉称石刚定所患疾病不属于双方签订保险合同约定的保险赔偿范围，证据不足，理由不当，本院不予采信。石刚定要求平安人寿保险公司给付保险金40000元，理由正当，符合法律规定，本院予以支持。综上所述，原审法院认定事实清楚，判决结果正确，依法应予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费800元，由中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。

  本判决为终审判决。

              审 判 长   吕 振 军

              审 判 员   孙 东 杰

              代理审判员   段 雪 芳

               二○一○年七月五日

              书 记 员   张 晓 晓