中国人寿保险股份有限公司临夏分公司与马拉黑麦人寿保险合同纠纷再审民事判决书

甘肃省高级人民法院

民事判决书

（2018）甘民再111号

再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司临夏分公司，住所地临夏市团结路56号。

负责人：李文斌，该分公司副总经理。

委托诉讼代理人：张自荣，该分公司综合管理部经理。

委托诉讼代理人：李映德，临夏河州律师事务所律师。

被申请人（一审原告、二审被上诉人）：马拉黑麦，男，1990年5月19日出生，回族，小学文化，农民，住和政县。

委托诉讼代理人：朱湧，临夏龙泉律师事务所律师。

再审申请人中国人寿保险股份有限公司临夏分公司（以下简称中国人保临夏分公司）因与被申请人马拉黑麦人寿保险合同纠纷一案，不服临夏回族自治州中级人民法院（2018）甘29民终281号民事判决，向本院申请再审。本院作出（2018）甘民申1196号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。再审申请人中国人保临夏分公司委托诉讼代理人张自荣、李映德，被申请人马拉黑麦及其委托诉讼代理人朱湧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

中国人保临夏分公司申请再审称，1.原审判决认定事实不清，被保险人马哈录的死亡系其自身违法行为所致，不属保险事故赔偿的范围；2.原审判决适用法律错误，再审申请人对免责条款履行了明确说明义务，但判决再审申请人承担责任错误，损害了再审申请人的合法权益。请求撤销原判，依法改判或发回重审。

马拉黑麦辩称，再审申请人的工作人员未履行明确告知义务，事故发生在保险期间，原审法院根据双方合同约定的内容作出判决正确。请求维持原判。

马拉黑麦向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告在全家福意外伤害保险责任范围内支付理赔款共计15万元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年6月22日，原告马拉黑麦与被告中国人保临夏分公司为本人、配偶马晓丽、父马哈录、母马克麦和长女马亚男共五人购买了卡号为×××的《全家福B卡》保险卡一册，险种为意外伤害保险，保险金额总计15万元，并缴纳了保险费200元，保险期限为2016年6月22日生效，至2017年6月21日终止。2016年10月1日15时许，原告之父马哈录（被保险人）无证驾驶甘N.29769普通两轮摩托车沿和合路由和政县城驶往合作方向，行驶至和政县新营乡铁沟八棵岔路段时，因占道行驶与相对方向由张玉山持C1M型驾驶证驾驶的甘N.H8382轻型普通货车相撞，造成两车受损，马哈录经医院抢救无效死亡的交通事故。经和政县公安局交通警察大队以和公交认字（2016）第00033号交通事故认定书认定，马哈录承担此事故的主要责任，张玉山承担次要责任。原告在处理完其父相关事宜后，就投保的全家福意外伤害保险赔付问题与被告提出理赔请求时，被告方以"被保险人无合法的驾驶证或驾驶无有行驶证的机动车"及投保人投保时保险人已履行了对免责条款的提示激活和明确说明义务为由拒绝赔偿，故原告以被告不仅不予赔偿而且其业务人员谎称原告已获得全部赔偿做宣传为由，诉至法院，请求依法判令被告全额赔偿15万元，并承担本案受理费。一审法院认为：原、被告签订的全家福B卡人寿保险合同，是投保人与保险人约定权利义务关系的协议，保险条款的规定对双方当事人具有约束力。全家福（B卡）属卡折式电子保单，由被保险人登陆网站激活后得到保单号码。卡单中用黑色字体显著提示了"责任免除"四个字，第七种情形为"被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。"国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第五条第七项亦有相同的规定。但鉴于原告是文盲或半文盲文化程度，对格式条款或卡式合同的责任免除条款的说明和解释理解不够，原、被告对条款的说明和解释的争议，考虑有利于原告一方，故综合全案考虑，本案中，被投保人马哈录是在保险期限内因交通事故身亡的，故被告理应予以理赔。对原告主张的被告未对原告尽免责条款的说明义务属无效条款并由被告举证的理由，鉴于原告及被告工作人员的素质，加之出庭证人的证言，对其可予以采纳；对其主张被告赔偿总额为15万元的理由，因原、被告双方存在不同的理解及解释，故亦可采信；对被告代理人主张的无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证机动车造成被保险人身故不予赔付及以人均赔偿额计算赔偿方法的理由，因相互之间有矛盾，故不予采信；对被告代理人主张已尽了对免责条款的明确说明义务的理由，鉴于当事人的文化素养及被告方未能提供明确告知免责的相应证据，可认定在原告投保时，被告未对免责条款明确告知原告，故对其辩解的在投保时已告知的理由，不予采信。一审法院判决：被告中国人寿保险股份有限公司临夏分公司一次性赔偿原告马拉黑麦意外伤害保险金150000元（于判决生效后30日内付清）。案件受理费3300元，由被告负担。

中国人保临夏分公司不服一审判决，上诉请求：依法撤销和政县人民法院（2017）甘2925民初673号民事判决，改判或发回重审，驳回被上诉人的全部诉讼请求；依法判令一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。二审法院查明事实与一审判决认定基本事实一致。二审法院认为，签订保险合同时，保险人应当向投保人明确说明责任免除条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容、及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中国人保临夏分公司尚不能证明已向投保人马拉黑麦尽到了全面的明确告知义务，故一审法院对本案免责条款认定无效并无不当；关于双方争议赔偿金额，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。且对该格式条款保险人亦未尽到明确告知义务，故对中国人保临夏分公司主张赔偿额以人均3万元为限的理由，不予支持。中国人保临夏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由中国人寿保险股份有限公司临夏分公司负担。

案经再审开庭审理，对原一、二审判决查明认定的基本事实予以确认。

另查明，卡号为×××的《全家福B卡》保险卡明确载明：意外伤害保险金额150000元，意外住院医疗保险金额15000元，意外医疗保险金额2000元，以上各项保险金额均为本卡所有被保险人的总保额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保额除以本卡被保险人个数。

本院再审认为，本案争议焦点为：1.中国人保临夏分公司是否对责任免除条款履行了明确的提示说明义务；2.本案保险事故是否属于保险免赔的范围；3.中国人保临夏分公司应当如何承担给付保险金的责任。

关于中国人保临夏分公司是否对责任免除条款履行了明确的提示说明义务的问题，《中华人民共和国保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"第三十条规定："采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。"据此，保险人对是否履行了保险法规定的说明义务负有举证责任。如果保险人没有说明或说明不够明确，有关的责任免除条款不产生法律效力，保险人仍应对相应的损失承担保险责任。综合本案现有证据，再审申请人中国人保临夏分公司作为保险合同的提供方，理应就保险合同的具体内容，特别是保险合同中免责条款以书面或者口头形式作出具体明确的说明，或作出足以引起投保人注意的提示，但其并无充足的证据证实其工作人员在办理保险业务过程中已就免责条款向被申请人马拉黑麦进行过明示，或作出足以引起投保人注意的提示，也未能提供证据证明在其设置的保险卡激活流程中对投保人作出提示或明确说明。因此，原审法院认定中国人保临夏分公司未对责任免除条款履行提示说明义务正确。

关于本案保险事故是否属于保险免赔的范围问题，如上所述，虽然被保险人马哈录在保险期间确因无证驾驶死亡，但由于中国人保临夏分公司并无充足的证据证明其对责任免除条款履行了提示说明义务，故涉案的责任免除条款并不产生效力，被保险人或者保险受益人理应得到相应的保险赔偿。

关于中国人保临夏分公司应当如何承担保险责任的问题，根据查明的事实，《全家福B卡》保险卡明确载明：意外伤害保险金额150000元，以上各项保险金额均为本卡所有被保险人的总保额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保额除以本卡被保险人个数。按照保险卡的约定，涉案保险卡为被申请人马拉黑麦为全家五人所购买，在保险期间被保险人马哈录因意外交通事故死亡，再审申请人中国人保临夏分公司所承担给付保险金的责任则应该以对应的该保险卡人均保险金额为限，人均保险金额等于总保额除以本卡被保险人个数，即150000元÷5人=30000元，原审判决再审申请人一次性赔偿被申请人意外伤害总保额150000元保险金确属不当，应予纠正。

综上所述，原审判决认定的部分事实不清，适用法律错误，对涉案保险纠纷处理欠妥，中国人保临夏分公司申请再审的理由及请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销临夏回族自治州中级人民法院（2018）甘29民终281号民事判决及和政县人民法院（2017）甘2925民初673号民事判决；

二、再审申请人中国人寿保险股份有限公司临夏分公司一次性赔偿被申请人马拉黑麦意外伤害保险金30000元。

一审案件受理费3300元，二审案件受理费3300，合计6600元，由中国人寿保险股份有限公司临夏分公司负担3300元，马拉黑麦负担3300元。

本判决为终审判决。

审判长   袁亚伟

审判员   魏　漪

审判员   柳　虹

 

二〇一八年十二月十八日

书记员   王　昕