中国人寿保险公司上海市分公司诉白勇保险纠纷案

上海市第一中级人民法院民事判决书
（2000）沪一中民终字第1722号

　　上诉人(原审被告)：中国人寿保险公司上海市分公司，营业地本市中山南二路700号。
　　负责人：何静芝，总经理。
　　委托代理人：尹彦龙，该公司工作人员。
　　委托代理人：陈兵，该公司工作人员。
　　被上诉人(原审原告)：白勇，男，1949年3月20日生，回族，中创企业发展有限公司工作，住本市乐山支路4弄7号202室。
　　委托代理人：胡金华，上海市汇业律师事务所律师。
　　上诉人中国人寿保险公司上海市分公司因保险纠纷一案，不服上海市南市区人民法院(1999)南民初字第769号民事判决，向本院提起上诉。本院于2000年7月18日受理后，依法组成合议庭，于2000年8月16日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险公司上海市分公司的委托代理人尹彦龙、陈兵，被上诉人白勇及其委托代理人胡金华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原判认定，1996年12月，白勇与中国人寿保险公司上海市分公司(原名中保人寿保险有限公司上海市分公司)签订人身保险合同，白勇向中国人寿保险公司上海市分公司投保“为了明天”寿险，及特约附加住院医疗补贴保险三份，附加住院医疗保险一份。保险生效日期为1996年12月10日。附加险的保险期限为一年，到期后，双方进行了一年期的续保。1998年6月9日，白勇因患胃十二指肠溃疡伴出血住入中国人民解放军第四五五医院治疗，至8月7 日出院，共住院60天，花去医药费人民币4，486.92元。因中国人寿保险公司上海市分公司拒付保险金，故涉讼。
　　中国人寿保险公司上海市分公司颁布的特约附加住院医疗补贴保险条款第四条规定：本保险按份计算。每份保险的住院补贴保险金为每天人民币 20元，住院补贴金的给付天数按实际住院天数计算。附加住院医疗保险条款第六条规定：被保险人在每次住院所支付的医疗费用中，先行负担人民币100元，超过100元后的部分，分级计算，合并给付住院医疗保险金；1，000元以下部分，给付60%；1，000元以上至3，000元以下部分，给付65%；3， 000元以上至6，000元以下部分，给付70%。
　　中国人寿保险公司上海市分公司对其所称白勇在签订合同时未告知曾患有十二指肠溃疡的情况所提供的证据是中国人民解放军第四五五医院白勇的病史记录，该记录上载：“患者88年在八五医院胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。”但在双方签订合同时白勇填写的中国人寿保险公司上海市分公司出具的格式化人身保险投保单和附加人身保险投保单上，已列举的数十种要被保险人告知的是否患有的疾病或自觉症状及是否曾患有疾病中，并未将十二指肠球部溃疡罗列在内。中国人寿保险公司上海市分公司亦未举证证明曾问过白勇是否曾患有十二指肠球部溃疡，并得到否定的回答。
原审法院认为，在中国人寿保险公司上海市分公司出具的格式化投保单上，白勇作为投保人应告知的有关身体健康状况的分列条款中，并未将十二指肠球部溃疡列举在内，中国人寿保险公司上海市分公司也未能证明该疾病是列入最后总括条款j项中的，并在签订合同同时已明确询问过白勇。故中国人寿保险公司上海市分公司以白勇在投保时，未如实告知其曾患有十二指肠溃疡的情况为由，而拒付保险金，理由难以成立。原审法院审理后于2000年6月22日作出判决：(一)、中国人寿保险公司上海市分公司应给付白勇住院补贴保险金3，600元。(二)、中国人寿保险公司上海市分公司应给付白勇医疗保险金2， 870.84元。案件受理费279.60元，由白勇负担10.77元，中国人寿保险公司上海市分公司负担268.83元。
　　在本院二审中，上诉人中国人寿保险公司上海市分公司请求撤销原判，改判驳回白勇要求中国人寿保险公司上海市分公司支付保险金的诉讼请求。其理由是疾病的种类在一份投保单上无法全部罗列，作为投保人的被上诉人白勇则完全可以针对投保单上的提问将其曾患有十二指肠球部溃疡告知中国人寿保险公司上海市分公司；根据附加险除外条款的约定，投保前患有某种疾病，中国人寿保险公司上海市分公司不承担保险责任。被上诉人白勇则不同意上诉人中国人寿保险公司上海市分公司的上诉主张。
　　本院经审理查明，被上诉人白勇反复间歇性中上腹不适，溃疡病史二十年，长期服用制酸药。原审法院认定其余事实无误。以上事实有白勇与中国人寿保险公司上海市分公司签订的人身保险合同、中国人民解放军第四五五医院白勇病程记录、当事人陈述、庭审笔录等予以佐证。
　　本院认为，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人不履行如实告知义务的，保险人对于保险事故解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。中国人寿保险公司上海市分公司出具的书面格式合同投保单中被保险人告知事项明确要求白勇告知“是否曾患有以下疾病”款共列举数十种疾病名称，其中第j 项“除上述以外，是否还有其他疾病”，而白勇在明知自己反复间歇性中上腹不适达二十年之久，长期服用药物，且曾被确诊为“十二指肠球部溃疡”的情况下，仍未履行告知义务，违背诚实信用原则，应承担相应的责任。原审法院认为被上诉人应告知的有关身体健康状况的分列条款“是否曾患有以下疾病”项中第a至i项，未将“十二指肠球部溃疡”列举在内，如该疾病归入第j项“除上述以外，是否还有其他疾病”中，则必须由中国人寿保险公司上海市分公司从所有“其他疾病”中单独挑选出该疾病名称并另行询问白勇，此一观点显然缺乏依据，原审法院所作判决不妥，本院难以维持。上诉人中国人寿保险公司上海市分公司的上诉请求，理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第三项之规定，本院判决如下：
　一、撤销上海市南市区人民法院(1999)南民初字第769号民事判决；
　　二、驳回白勇要求中国人寿保险公司上海市分公司支付医疗费及住院补贴的诉讼请求。
　　一、二审案件受理费559.20元，由白勇负担。
　　本判决为终审判决。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长 郭文龙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理审判员 魏海虹
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理审判员 王晓越
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二000年八月二十五日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员 徐 焰