原告张心立与被告财险公司财产保险合同纠纷一案

原告张心立。

被告中国人民财产保险股份有限公司白河支公司。

负责人李诚，该公司经理。

原告张心立与被告财险公司财产保险合同纠纷一案，本院于2011年11月23日受理后，依法适用简易程序于同年12月15日公开开庭进行审理。上列当事人除被告负责人李诚因故未到庭外，其他当事人及委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告张心立诉称，原、被告于2009年8月25日签订机动车第三者责任保险合同，在保险合同期间，原告驾驶陕EE9100号保险车辆自仓上驶往冷水方向，当行至大双左自学门前时将田世福压伤，致其右股骨骨干骨折，本起事故经白河县交警队认定原告张心立负全部责任。受害人田世福住院治疗53天，花费医疗费19068.97元。事故发生后，田世福将张心立及交强险投保公司中国人民财产保险股份有限公司西安市临潼支公司诉至白河法院冷水法庭，经审理确认受害人田世福的医疗费为18582.17元（治疗肺结核720元已剔除）、住院伙食补助费954元、营养费2000元，共计医疗费项下赔偿数额为21536.17元，交强险投保公司已在限额内赔偿10000元，余款11536.17元已由张心立赔偿给受害人田世福。且原告张心立垫付的受害人田世福治疗期间花费的门诊费用233.2元，因原起诉时的证据问题未得到支持，在本次保险理赔中应一并计入。现原告张心立已依照机动车第三者责任保险条款及保险法之规定向被告财险公司申请保险理赔，并提交了相应的理赔依据，此后又多次到被告财险公司要求按约定理赔，被告无任何理由拒绝理赔，且至今未给予原告任何答复，明显存在违约行为。为维护原告合法的保险合同权益，特提起诉讼，请求依法判令被告支付原告保险金11536.17元，并承担违约责任，赔偿原告误工费、交通、住宿费1000元。

被告财险公司辩称，1、原告张心立确在被告公司投保第三者责任保险，并在保险合同期间发生道路交通事故，本公司负有保险理赔义务。2、依据本公司《第三者责任保险条款》（以下简称“保险条款”）第八条规定应当由机动车交通事故责任强制险赔偿的损失和费用，保险人不负责赔偿，故本公司仅仅应赔偿交强险以外的损失和费用。3、《保险条款》第九条第一项规定，负全部事故责任的免赔率为20%，而本起交能事故责任认定为原告张心立负全部责任，故本公司应理赔的保险金应免赔偿20%。4、《保险条款》二十七条第二款规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。本起交通事故受害人田世福的医疗费应依此规定进行核定，方能确定具体保险金数额。同意原告张心立要求将其垫付的田世福门诊花费233.2元计入本案理赔，但应依据《保险条款》之规定予以审核。5、原告提交申请后，本公司并非拒绝理赔，只是双方就具体的理赔数额存在争议，且本案理赔款超过5000元，根据本公司内部规定，支公司对超过5000元的保险金理赔无权决定，具体保险金数额应报安康分公司复核。6、原告张心立主张的误工费等经济损失请法院依法予以判决。

经审理查明，2009年8月25日，原告张心立将自已驾驶的陕EE9100号力神牌自卸低速货车在被告财险公司投保第三者责任保险，保险期间为2009年8月26日至2010年8月25日，第三者责任保险责任限额为10万元。2009年10月2日，张心立驾驶该保险车辆由仓上驶往冷水镇的途中将蹲在路边的田世福碾压，致田世福右股骨骨干骨折。本起交通事故经白河县公安局交警大队认定张心立负事故全部责任。后田世福将张心力及交强险保险公司中国人民财产保险股份有限公司西安市临潼支公司诉至本院，经审理确认受害人田世福的医疗费为18582.17元（治疗肺结核720元已赐除）、住院伙食补助费954元、营养费2000元，医疗费项下赔偿数额共计为21536.17元，交强险投保公司已在医疗费项下限额内赔偿10000元。2009年10月17日，田世福门诊花费233.2元，医院误将田世福写成交款人毛荣丽（田世福之妻），本院（2011）白民初字第00311号民事调解书中对该票据所涉费用未计入该案中。被告财险公司受理了原告的理赔申请后，原告张心立数次前往被告公司要求按合同条款及时赔付，均未得到明确的答复。2011年7月18日，被告财险公司在本案核赔审批书中作出“同意赔付，上报分公司审批”的审核意见。截止本案庭审，被告财险公司依然未对本案的保险理赔作出明确的理赔结果。本案保险事故受害人田世福所花的医疗费用经本院委托白河县医疗保险经办中心依据国家基本医疗保险标准审核，其中15133.02元属国家基本医疗保险范围。

本案因被告财险公司不同意调解，本院未能组织调解。

上述事实有双方当事人当庭一致的陈述及原告提交的张心立驾驶证、道路交通事故认定书、白河县人民医院诊断证明、田世福病历资料、田世福门诊医疗费票据、白河县人民医院证明、机动车保险索赔申请书、赔案审批表、机动车保险单、中国财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款、本院（2011）白民初字第00311号民事调解书及本院依职权调取的（2011）白民初字第00311号案件庭审笔录、本院依职权委托白河县医疗保险经办中心审核医疗保险待遇分项情况一览表予以证实，本院予以采信。

本院认为，合法成立的合同自成立时即发生法律效力。原告张心立将自己驾驶的车辆在被告财险公司投保机动车第三者责任保险，双方的保险合同自签订之日起即生效，双方应按约定履行合同义务。原告张心力已依约向被告财险公司支付保险费，在保险期间，投保车辆发生交通事故，被告财险公司负有理赔义务，并应按合同约定和我国保险法的规定及时赔付。

《保险条款》第四条规定，保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。该交通事故已经交强险在医疗费项下理赔医疗费、营养费、住院伙食补助费1万元，超出该1万元的部分应依约在第三者责任限额内予以赔付。《保险条款》第二十七条第二款规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。但保险人自受理该案理赔申请至今仍未提供经过核定的医疗费单据；庭审中，被告同意将原告垫付的田世福门诊花费233.2元计入本案理赔。田世福医疗费用经本院委托白河县医疗保险经办中心按国家基本医疗保险的标准审核后确定15133.02元属国家基本医疗保险范围。原告已支付受害人田世福的营养费2000元、住院伙食补助费954元亦超出交强险赔偿限额，亦应属第三者责任保险理赔范围。故第三者责任保险应赔付的医疗费项下的赔偿项目分别为医疗费5133.02元、营养费2000元、住院伙食补助费954元，合计8087.02元。因在该起保险事故中原告张心立负事故全部责任，依据《保险条款》第九条第一项规定，保险人应免赔20%。即被告财险公司应赔付原告张心立保险金6469.62元。

我国《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被告财险公司在庭审中认可该事故属其公司保险理赔的范围，而其受理原告的理赔申请后仅于2011年7月18日对该案作出“报上级分公司审批”的意见，截止本案起诉，早已超过法定三十日的核定期限却仍未对本案进行理赔，致使原告张心立数次前往该公司要求理赔，因此产生的损失应由被告赔偿。庭审中，被告对原告张心立主张由被告财险公司赔偿其交通费200元无异议，本院予以确认。原告张心立主张被告财险公司按每天80元的标准赔偿其5天的误工费400元，经本院审查该误工费标准不违反法律规定，结合被告关于原告曾数次前往其公司要求理赔的陈述及本案自申请理赔至诉讼的时间因素，本院对原告主张的误工5天亦予以确认，故原告主张的误工费400元，本院依法予以支持。原告主张住宿费400元，因未提供相应的证据，本院依法不予支持。

被告辩解其并非拒绝理赔，只是双方就具体的理赔数额存在争议，且本案理赔款超过5000元，根据其公司内部规定，支公司对超过5000元的保险金理赔无权决定，具体保险金数额应报安康分公司审核。因上报审核属该公司内部规定，不能以此对抗投保人要求依照法律规定及时进行保险金理赔的权利；且其未提供证据证明双方对理赔数额存在争议，即便双方对保险金理赔数额存在争议，亦可依据我国《保险法》第二十五条规定，对根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。故本院对其该辩解意见不予采纳。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司白河支公司于本判决生效之日起五日内支付原告张心立第三者责任保险金6469.62元；

二、被告中国人民财产保险股份有限公司白河支公司于本判决生效之日起五日内支付原告张心立交通费、误工费合计600元。

三、驳回原告张心立其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，将依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。

案件受理费108元，因适用简易程序审理，减半收取54元，原告张心立负担20元，被告中国人民财产保险股份有限公司白河支公司负担34元。

如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内通过本院提起上诉，并按对方当事人人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。

                                                    审判员    杨  敏

                                                  二0一二年一月十七日

                                                    书记员    王小成