于治祥诉中国太平洋保险公司天津分公司保险合同理赔纠纷案

天津市河东区人民法院民事判决书

　　原告于治祥，男，1969年10月28日生，汉族，无职业，住天津市西青区张家窝镇西琉城村富强胡同2号，邮政编码300380。

　　委托代理人潘强，击水律师事务所律师。

　　委托代理人张旭宏，击水律师事务所律师。

　　被告中国太平洋保险公司天津分公司，住所地：天津市河东区十一经路78号，邮政编码300171。

　　负责人吉正全，总经理。

　　委托代理人焦增勇，男，该分公司综合科科长。

　　委托代理人韩国利，男，该分公司干部。

　　原告于治祥与被告中国太平洋保险公司天津分公司保险合同理赔纠纷一案，原告于2000年5月19日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2000年6月5日公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告诉称，其与被告于1996年12月24日签订保险合同，合同约定：第三者责任险累计赔偿限额为10万元。在保险期内，原告驾车将案外人杨献之撞伤，其对此次交通事故负全责。根据保险合同规定，被告赔付率为80%，原告自己负担20%，被告已赔付20157元保险费。原告依天津市环湖医院诊断证明书，在交通管理部门主持下，与案外人达成调解协议，即赔偿案外人杨献之前期医疗费外，赔偿杨献之生活费、护理费、营养费、交通费及结案后一次性医药费，计49600元。原告据此，再向被告要求赔付49600元的80%，即39680元保险费时遭被告拒绝。原告起诉来院，要求被告赔偿原告经济损失39680元，承担本案诉讼费。

　　被告辩称，其已依据保险合同将应赔付的保险费20157元赔付原告。环湖医院出具的诊断证明不真实，原告与案外人达成的调解书对其没有约束力，经审查认为调解书赔付的金额没有依据。请求法院驳回原告的诉讼请求。

　　经审理查明，原、被告双方于1996年12月24日签订了机动车辆保险合同，并确立了车辆损失险及第三者责任险的险种，约定保险期限为1年，即1996年12月25日至1997年12月24日。同时约定，保险车辆驾驶人员在事故中如负全责，保险公司免赔20%，即只赔偿80%。合同建立后，原告在保险期间内即1997年7月27日驾车将案外人杨献之撞伤。经公安交通管理部门认定，原告在此次交通事故中应负全责。1997年10月31日环湖医院为案外人杨献之出具诊断证明书，载明出院继续服药，休息1年，需陪员。1998年12月4日被告赔付原告医药费19882.42元、营养费1425元、护理费3890元，三项合计25197.42元的80%，计20157元。

　　上述事实有原告、被告双方提供的保险合同、道路交通事故责任认定书，原告提供的诊断证明书，被告提供的保险赔款计算书，本院于2000年6月2日到环湖医院医政科的调查笔录。以上证据经当庭质证，合法、有效，且与本案有关联，予以确认。另外，尚有原、被告当庭陈述予以佐证。

　　被告提交的本市和平区人民法院(1999)和经初字第636号、第一中级人民法院(2000)一中经终字第10号民事判决书，原告向和平法院主张知悉权，和平法院的判决书只认定了被告履行了拒绝理赔的告知义务，即被告以原告提供的诊断证明不真实作为拒赔理由告知了原告，判决中并没有对原告提供的诊断证明是否真实直接加以认定。和平法院及一中院的判决，虽然具有合法性，真实性，但与本案无关联。

　　本院认为，原、被告之间签订的保险合同，合法有效，受法律保护。被告已赔付原告20157元的事故赔偿金，合法有效。被告辩称环湖医院诊断证明书不真实，未提供证据予以证明，本院不予采纳。

　　1998年7月21日，在交通管理部门主持下原告与案外人达成的调解书是双方真实意思表示，调解书载明原告赔偿案外人杨献之前期医药费外，赔偿杨献之生活费、护理费、营养费、交通费及结案后一次性医药费，计49600元，一次性结案。该调解书签字后生效已实际履行，因此在原告与杨献之之间已产生法律效力。

　　但是，原告在调解时，在搞不清49600元的具体构成及相应数额的情况下，即与案外人达成调解协议采取放任态度，是有过错的本案争议的焦点，在于调解书的效力是否及于被告。在双方所订保险合同正面醒目的地方，特别提示投保人加以注意：“事故发生后，保户同第三者签订任何协议，必须经过被告同意，否则不合理的开支由保户自负。”而没有将其与其他条款混同，故原告对被告在格式条款合同中未就此尽提示义务的反驳意见，本院不予支持。原告以于俊岭的证人证言证明，原告在处理交通事故赔偿时，已两次通知了保险公司，但被告并未到场，应视为被告对调解书的默认。经审查，证人于俊岭与原告之间有亲属关系(原告系证人的叔伯孙子)，两者之间有利害关系，被告对证言又不予以可，该证言不能作为证据使用，其证言本院不予采纳。由于原告不能提交其他证据证明原告确实履行了通知义务，因此，原告已履行了告知义务的主张，本院不予支持，同时证明原告与案外人达成的调解书对被告不产生效力。被告对原告支付的赔偿金重新进行审核的权利，本院予以支持。

　　关于原告主张的被告赔偿的20157元是支付的先期医药费，属于阶段性赔偿问题，从案外人的伤情治疗情况看，不存在二次住院治疗的情况，特别是被告受理原告索赔的结案时间是在1998年12月4日，而原告与案外人达成的调解协议是在理赔结案之前，即1998年7月21日，原告是在与案外人一次性解决完毕，才向被告进行索赔的，并不存在阶段性赔付问题，故原告的此主张，与事实不符，也未提供证据，本院不予采纳。

　　被告在审核原告提交的索赔材料时，应本着实事求是、诚实信用的原则进行理赔。实际上，被告在保险赔款计算书中，只赔付了医药费及住院期间的营养费、护理费，对医院建议的出院后的1年护理期间，被告未予考虑。被告应将此部分予以考虑，但由于原告与案外人达成调解时，没有具体的明细，也没有护理人员的误工证明，只是整体的一次性赔偿，不能区分1年期间的护理费具体是多少。被告应根据原、被告双方在保险合同中约定适用的国务院1991年9月颁布的《道路交通事故处理办法》，及双方发生索赔时适用的98第91号文，即《天津市道路交通事故赔偿标准》以下简称《赔偿标准》的规定对原告进行补充赔偿。该《赔偿标准》规定，护理人员有收入的，月最高标准为1170元，无收入的最低为390元，考虑到处理的合理性，应取两者相加的平均值，每月780元，1年为9360元作为补充赔偿护理费的依据。

　　在原告与案外人达成的调解协议中，原告支付给案外人的49600元还包括交通费、生活费、营养费及结案后一次性医药费。关于交通费根据《道路交通事故处理办法》的规定及原告与案外人达成的调解书内容看，也应属于理赔的范围，并以与处理交通事故有直接因果关系的票据为限，但由于调解书中没有这部分的明细，原告也没有提供这方面的证据，原告主张的交通费部分权利，本院不能保护。

　　根据《赔偿标准》的规定，生活费分为致残者生活补助费、被抚养人生活费两项。本案中原告撞伤案外人后，公安交通管理部门并未对案外人撞伤情况进行定残，所以不存在致残者生活补助费；被抚养人生活费是指交通事故造成第三者死亡后，与第三者有无抚养关系而支付的费用，但本案中案外人并未死亡，故也不存在这部分费用。因此，原告向案外人支付的生活费属原告自行增加的费用，本院不予保护。

　　原告支付给案外人的营养费，根据《赔偿标准》的规定，分为住院期间的营养费和住院治疗结束后至定残之日前的期间的营养费，如需二次治疗的也包含这个期间的营养费。本案中，案外人住院期间的营养费被告已向原告赔付，且原告也已确认；由于案外人没有定残，也不存在二次治疗情况，因此原告赔偿案外人住院期间外的营养费，本院不予保护。

　　至于原告赔偿案外人结案后一次性医药费，原告既没有具体数额，也没有提供证据，本院也不予保护。

　　综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《道路交通事故处理办法》(国务院1991年9月颁布)第三十七条，参照天津市公交(1998)91号《交通事故损害赔偿标准》的有关条款，判决如下：

　　一、原告于治祥与被告中国太平洋保险公司天津分公司于1998年12月4日达成的赔偿结果继续有效；

　　二、被告应再赔偿原告支付给案外人1年的护理费的80%，计7488元；

　　三、驳回原告其他诉讼请求；

　　四、上述第二项，被告应于本判决生效后十日内付清，如逾期执行，按中国人民银行同期贷款最高利率加倍支付迟延履行期间的债务利息；

　　案件受理费1597元，原告负担958元，被告负担639元。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。

　　审 判 长 杜建杰

　　审 判 员 张宝增

　　审 判 员 王建军

　　二○○○年六月十五日

　　书 记 员 陈 鹰